Receber uma negativa do plano de saúde em um momento de necessidade é angustiante. Muitas negativas, porém, podem ser revistas, seja administrativamente, seja na Justiça, especialmente quando há prescrição médica fundamentada.
Primeiro passo: peça a negativa por escrito
As normas da ANS garantem ao beneficiário o direito de receber a justificativa da negativa por escrito. Esse documento é essencial para entender o motivo e contestar a decisão.
Motivos comuns de negativa
- procedimento que não consta no rol da ANS;
- alegação de doença ou lesão preexistente;
- prazo de carência;
- divergência sobre o tratamento indicado pelo médico.
O rol da ANS
O rol de procedimentos da ANS é a lista de coberturas mínimas obrigatórias. A Lei nº 14.454/2022 passou a admitir a cobertura de tratamentos fora do rol quando preenchidos determinados requisitos, como comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos. A análise depende de cada caso.
O que reunir
- a negativa por escrito;
- o relatório médico detalhado, com diagnóstico, tratamento indicado e justificativa;
- exames e laudos;
- o contrato ou a carteirinha do plano.
Caminhos possíveis
- reclamação junto à operadora e à ANS;
- ação judicial, com pedido de liminar quando houver urgência.
Em situações urgentes, o pedido de liminar pode ser analisado rapidamente pelo Judiciário. Quanto antes a documentação estiver organizada, melhor.
Conteúdo de caráter informativo. Não substitui a análise individual do caso por advogado.